围手术期，遇上肺动脉栓塞怎么办？

作者：邹亚丽   邓州市中心医院

• 肺动脉血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理特征的综合征，其约占肺栓塞的90%。

  
  

• 围手术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤或者心房栓子脱落，是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。近日，上海第六人民医院ICU王学敏主任在2016年围手术期麻醉管理学术论坛上跟大家分享了围术期肺动脉栓塞的诊断与处理的有关经验。

肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学改变。肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高，发生率为80%；

静脉血栓栓塞症的危险因素

患者可常突发呼吸困难、胸痛、晕厥、休克或心跳骤停，但缺乏其它明显原因；而且起病前缺乏征兆；发病迅速，不易诊断；后果往往特别严重。

80%以上的肺栓塞患者可以没有任何症状而易被忽略，有症状的也缺乏特异性，所以在临床在诊断PE时一般采用排除其他疾病的思路。

首先排除引起呼吸功能不全的肺本身因素：Ⅰ型呼吸衰竭(通气正常不伴Pco2升高)：如肺炎、胸腔积液、肺水肿、肺不张等；通过病史、胸片、听诊易于排除；Ⅱ型呼吸衰竭(通气量低伴Pco2升高)：如气道梗阻、COPD、哮喘、镇静药过量等；肉眼观察易于诊断。排除上述常见因素可考虑肺栓塞；通气量正常伴Pco2升高，是高危肺栓塞的特异性表现。

另外，还需要排除引起循环障碍的心脏本身因素：排除左心衰：肺部听诊湿罗音即可排除PE；排除心梗、心包填塞、瓣膜疾病、动脉夹层等：心脏彩超是首选方法。

注：两分类法：≤4分，低度可疑；>4分，高度可疑。

联合Well评分及D-二聚体可进行相关的筛选实验：若Well评分≤1+D-二聚体阴性，可排除深静脉血栓形成(DVT)；若Well评分≤14+D-二聚体阴性，可排除PE。

D-二聚体：敏感性较高，但特异性较低，有较大的排除诊断价值。对门急诊中/低或不太可能是PE的患者检查，PE患者可不伴D-二聚体升高，需连续监测；临床高度怀疑PE的不必测D-二聚体。

CT肺动脉造影(CTPA)：是目前最常用的PE确诊手段；高度怀疑PE者，CTPA正常可排除PE；但是只有肺动脉段以上水平栓塞者诊断价值较高：段以上水平栓子可确诊PE；亚段水平栓子尚需进一步检查。

超声心动图：是高危患者的首选检查；25%PE患者伴右心功能不全征象，肺动脉压正常患者仍有31%存在右心功能不全。

多器官联合超声检测PE：肺部超声至少一处胸膜下肺梗死或心超右室扩张或右心腔血栓或下肢超声检出深静脉血栓，对诊断PE有重要提示意义。

对心源性休克及(或)持续低血压的高危患者，溶栓治疗是一线治疗，但同时需要关注出血风险：患者术后1周和2周接受溶栓治疗大出血的发生率分别大于50%和20%；术后2周出血风险显著降低。术后一周内高危PE，考虑机械方法处理；若为下肢骨科手术，止血可以控制，谨慎溶栓；术后1-2周溶栓的风险取决于手术的性质。

如果急性PE患者对初始抗凝治疗无应答，且循环不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化，应考虑溶栓；早期溶栓后出现持续性血栓和并发症，需考虑重复溶栓和机械疗法；初始溶栓治疗失败的单中心回顾性研究表明，接受取栓术的死亡率为7%，而重复溶栓治疗的死亡率为38%。

有溶栓禁忌症的患者可在体外循环下/低温阻断循环下行肺动脉取栓术，但是在未发生心搏停止之前与发生以后手术取栓的病死率分别为10-30%和60-70%；在未出现休克以前与在休克状态下手术取栓的病死率分别为17%和42%。

经造影、 CTPA、心超证实，血栓位于左右肺动脉分叉远端者无手术指征。以下几种情况可考虑手术：有明显的循环呼吸障碍，经1h左右的积极处理没有好转、溶栓治疗未能早期收效、溶栓治疗有禁忌、肺动脉造影示肺动脉阻塞范围高达50%以上者；因肺动脉栓塞突发心搏骤停，应急症手术。

导管介入疗法是通过导管机械破碎、超声波或加压注射碎栓，再利用负压吸引抽出血栓碎片的方法，成功率为86.5%；局部血栓内溶栓临床成功率高，但存在全身性溶栓禁忌症的血栓内溶栓出血的风险仍不明确；导管介入治疗的主要并发症包括肺动脉破裂和大咯血，发生率为2.4%；栓子碎片导致的血流动力学恶化无法预测。

ECMO作为溶栓、手术、导管治疗策略的一部分，可用于严重循环衰竭者、溶栓效果不佳者、溶栓禁忌的患者以及出血风险很高的患者。

ECMO可无肝素运行数小时至数天，或可采用标准抗凝方案，发生出血并发症后减少或停止肝素用量。