病例解析之小编视角 | 病例3：食管恶性肿瘤术后气管食管瘘行急诊手术一例

“海纳百川，追求卓越”，为促进麻醉科医师队伍的健康发展、贯彻2016海上麻醉科医师论坛“规培定考、教育创新”的主题。2016海上麻醉科医师论坛暨上海市医师协会麻醉科医师分会第三届年会的病例讨论专题中，来自上海各大医院的麻醉科医生就“肝癌术后消化道大出血”、“开胸术后镇痛”、“食管恶性肿瘤术后气管食管瘘急诊手术”及“麻醉后恢复室（PACU）低血压”四例病例进行了热烈的讨论，各自分享宝贵的临床经验，同时会议特邀复旦大学附属中山医院麻醉科主任薛张纲教授进行精彩点评。《麻醉•眼界》杂志对整理精彩内容以飨读者。

病情回顾

术前诊断

患者、男性，63岁。

既往有高血压、病毒性心肌炎、溃疡性结肠炎病史，半月前因“食管中段恶性肿瘤”行经左胸食管恶性肿瘤根治术，术后因胸腔引流管引流出浑浊液体、前胸壁及后胸壁切口有渗液再度入院。

入院纤维支气管镜检查显示，右中支气管管壁有0.5cm瘘口，并伴有气体及脓液冒出，初步诊断为气管食管瘘。

患者于入院4日后突发口腔、气管切口大出血，纤维支气管镜下见支气管瘘口冒血，急诊行股动脉切开、主动脉造影、迷走-右锁骨下动脉支架覆盖术。术后纤维支气管镜检查显示，患者右中支气管管壁有1.5cm瘘口，诊断为食管癌术后、气管食管瘘、食管胸膜瘘、肺部感染及脓毒性休克。拟于次日行左胸探查术、胸腔胃切除术、气管瘘修补术及食管旷置治疗。

术中气道管理

由于患者术前左侧胸部伤口较多脓液渗出，右胸管引流出较多脓液，同步间歇指令通气（SIMV）模式下出现人机对抗，心电监护显示患者呼吸频率30次/分。针对以上问题，麻醉科医生待患者入室后予以充分吸痰，并采用以吸入麻醉药物七氟烷为主、保留自主呼吸的全身麻醉策略，保持呼吸频率10～12次/分。经过以上处理，患者呼吸频率降至12次/分，但动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）始终处于较高水平（84mmHg），患者开胸后有氧合恶化的风险。

患者开胸后出现自主呼吸不规则、气切导管内吸出大量脓性血性物质、PaCO2持续升高（114mmHg）、脉搏血氧饱和度难以维持（SpO₂ 59％）。面对该情况，一方面外科医生暂停手术，将患者改为平卧位；另一方面，麻醉科医生行股静脉-颈内静脉体外膜肺氧合术（VV-ECMO），给予患者肝素10mg，维持激活凝血时间（ACT）为160~220s，流量4L/min左右。经过ECMO处理后，患者PaCO₂降至68mmHg，SpO₂上升至93%，可恢复右侧卧位继续手术。

手术过程

外科医生于患者左侧胸部原切口逐层打开胸腔，游离胸腔粘连、分离管状胃、探查纵隔，见右侧支气管瘘口，大小约1.5cm，并予缝合修补。在游离食管过程中，患者主动脉弓左锁骨下动脉根部与食管胃吻合口出血，胃管、口腔内大量出血，在此期间患者出现心脏骤停，麻醉科医生给予补液扩容、胸内除颤、肾上腺素静注后恢复心率，但患者出血仍无法控制，后自动出院。

专家意见

薛张纲教授：首先，对气管食管瘘侵犯重要血管患者的抢救是医学界公认的难题，国内治疗成功的案例极为罕见；其次，由于患者是食管癌根治术后，即使手术成功，患者术后死亡率仍相当高。虽然在本例中，麻醉科医生对手术成败所起的作用较为有限，但今后遇到类似危重症病例时，麻醉科医生应当提前做好ECMO使用预案，尽可能排除术中不良因素，提高手术成功率。

未完待续，更多精彩内容期待后续微信推送。