瞄准防控“窗口”，社区卒中筛查可以这样做

明天（10月29日）是世界卒中日，今年的主题是“正视卒中，可防可治”（Face the Facts：Stroke is Treatable）。社区预防策略的实施，能够有效降低脑卒中的发病率和复发风险，脑卒中的防控已成为社区全科医生所要面对的问题。上海市虹口区以区域性中心医院为核心，以社区卫生服务中心为支点，探索了一套区域性脑卒中防控的医疗管理模式，来看看他们是如何做筛查识别的吧。

上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心  周云庆

        上海虹口脑卒中网络中，8家社区卫生服务中心均已经开设“脑卒中服务窗口”，在虹口区脑血管病诊疗中心（上海市第一人民医院分院）的设计下，形成了一套“脑卒中服务窗口”的工作流程（图1）。

主动咨询、就诊的风险人群 

        针对到“脑卒中服务窗口”主动就诊的人群按卒中风险评分卡（SRS）进行筛查，高风险人群（≥3项红色高危因素者）转至专职人员处建立档案，同时，获取健康建议及评估诊疗医嘱。

        针对因公众教育明确为高风险人群者（利用SRS自评出的高风险人群），由专职人员负责登记、建立健康档案，预约或安排转至“窗口”责任医生处进一步评估、干预；若专职人员为临床医生来源，则直接开具健康建议及相关评估诊疗医嘱。

        专职人员对于建立健康档案的人群再次进行弗雷明汉（Framingham）卒中风险评分，分层监控、随访，目前已经可以实现计算机自动评分；然后，根据窗口责任医生的健康建议或评估诊疗医嘱，督促高危人群规范诊治、必要时转诊（根据风险等级），并注册登记，逐步实施信息化自动提醒管理。

        对脑卒中风险人群进行有序、规范的卒中预警教育。每家社区卫生服务中心负责制定计划、组织所辖社区居民接受各类健康教育，包括健康教育讲座、分发科普资料、参与心脑血管病防治周宣传活动。具体由“窗口”责任医生负责计划安排，专职人员负责组织实施，区域脑血管病中心或疾病预防控制中心负责提供技术支持和考核。

TIA/早期卒中患者 

        “窗口”责任医生采用ABCD2评分表可及时筛查出TIA/早期卒中患者，根据疑似TIA/早期卒中患者的处理流程（图2），紧急通知专职人员联系区域脑血管病诊疗中心，进行紧急评估干预、转诊。

急性卒中人群

          在卒中急性期，区域脑血管病诊疗中心联系人员与患者所在社区卫生服务中心联系，调取相关健康信息资料，同时为将来的转诊做好准备。在患者转归社区时，区域脑血管病诊疗中心建议转诊的社区卫生服务中心，并向转诊医院提供住院期间患者诊疗信息及出院后健康教育医嘱。

卒中后患者

        对脑卒中后患者（包括加床患者）按照Essen卒中风险评分量表（ESRS）进行分层跟踪、随访、干预，按照虹口区神经内科质量控制督查标准完成卒中二级预防的干预、转诊、复诊。，完成监测、随访核实以及资料汇总工作。针对低、中危人群，原则上诊疗在社区卫生服务中心；对于高危人群，在脑血管病中心进一步干预、随访。

（来自《中国医学论坛报》2016.10.27，转载请注明作者及出处）