颅脑创伤-神经重症病例周刊（第5期）| 颅脑损伤迟发血肿术后二次手术一例

这是一例比较典型的颅脑外伤二次手术的病例，两次手术处理的方案都是合理的。在这个病人病情中，有两条线索隐含其中，一条线索是临床上，患者出现典型的中间清醒期，之后确诊为硬膜外血肿，并手术治疗，此后颞叶挫伤融合成迟发性出血，再次手术治疗。另外一条线索是病理机制上，伤后即有左侧半球的脑肿胀，与少量占位性病损不相匹配地出现左侧环池受压，第一次手术行血肿清除及减压后，缓解了血管源性脑肿胀，伤后第四天，脑血管调节功能应大部分已恢复，此时颞叶肿胀转为细胞性水肿为主，导致环池再次受压脑疝。该病例处理的关键环节在于，第一次手术后，采取合理的重症监护措施，维持血压平稳，控制交感兴奋，采取血标志物判断迟发出血风险，合理使用止血药物，对控制病情进展也许会有帮助。病例再次证明减压性手术的临床效果，也提示在当前颅脑创伤重症监护理念措施已近乎成熟的医疗状况下，缺少颅内压监护，对于病人病情判断和处理的时效性和针对性会大打折扣。

高国一 教授

副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长

上海仁济医院神经外科

1.果断二次手术。没有因为血小板低于正常而顾忌必要手术；2.果断气管切开。关注点：1.血小板低下还是得高度重视：原因是由于一次手术导致消耗？还是继续出血中导致的消耗？有没有术前复查过？低到多少手术就真的不能做了？结合血红蛋白也低和颅内出血量不算巨大，没有多发伤，应该是第一次手术失血所致。血小板尽管低，但大于7万，积极补血或补血小板再手术可行且必要；扩大骨瓣是扭转乾坤之妙着，患者之活即在此。2.气管切开指征常常有争议，很多人犹豫不决。当气道管理困难，质量不高，而患者呼吸频率明显升高，有低氧分压伴随或不伴随二氧化碳分压升高，切开对患者有益。幸运点：1.二次手术没有发生颅内感染，说明二次术者操作规范，技艺精湛；2.肺感染所怀疑致病菌非难治性菌，可见病房管理好。疑问点：入院前后2周多，营养如何补充的？未见交待，此被忽略细节可能是肺感染不重可控的关键环节之一。

江荣才 教授

副主任兼NICU主任

天津医科大学总医院神经外科