【热点文章】卢旺盛:未破裂颅内动脉瘤风险的量表管理

　　未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA）多指未发生破裂出血的颅内动脉瘤，多因其它疾病（如头痛头晕）或颅神经症状（视力下降、动眼神经麻痹）而行CTA或MRA检查时发现。一般认为人群中UIA的患病率约为1％～6％。UIA的患病率受年龄影响，成人颅内动脉瘤的发生率约为1％，在青年人中<1％，在年长者中为4％。未破裂颅内动脉瘤的特点有如下几点：1、国人的发病率处于世界前列，但其破裂率不高，破裂率低于1％；2、但一旦破裂死亡率极高，预后不明确；3、治疗存在争议，是否需要积极治疗，以及如何治疗，手术并发症的控制。这三个问题相互联系。

　　而未破裂动脉瘤的风险因素复杂，可预防危险因素大致包括：吸烟、高血压，高血脂，糖尿病，肥胖，缺少运动，紧张或压力过大等。但对于未破裂颅内动脉瘤的评估欠规范化，治疗或不治，开颅或介入？目前存在很多争议，因此未破裂动脉瘤诊疗规范化亟待确立。

　　对于UIA患者的破裂风险，德国海德堡大学曼海姆医科大学神经外科副教授Nima Etminan博士开发出一个多步Delphi一致性程序，一个庞大多学科的脑血管专家小组制定了一个综合评分模型，用于管理未破裂颅内动脉瘤（UIAs）的治疗抉择。他们将破裂风险因素分为三类：患者因素（如年龄、发病风险因素、UIA临床症状、预期寿命、共患疾病），动脉瘤因素（例如最大直径、形态、位置），与年龄和动脉瘤的大小和复杂性有关的治疗因素。之后临床验证结果显示，设定的评分模型可获得UIA的最佳治疗方案。该论文在线发表在8月14日的《Neurology》杂志上。（Greving JP, Wermer MJ, Brown RD Jr.Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies.Lancet Neurol.2014,13(1):59-66.）

　　德国研究者的量表较全，但却较复杂，不适合临床上快速便捷使用。日本Tominari S教授提出一个简化量表，较为实用。数据来源于日本三级保健医院的神经外科部门招募的未破裂颅内脑动脉瘤患者共5,651例，包括6,606未破裂的脑动脉瘤。该模型作为评分系统，脑动脉瘤的3年破裂风险预测分为4个风险级别：I级，<1％； II级，1〜3％；III级，3至9％；和IV级，> 9％。在11,482动脉瘤年随访期间，观察到107次破裂。选择了评分系统的预测因素包括：患者的年龄、性别、高血压、动脉瘤的大小、位置，以及动脉瘤形态及子囊。(Tominari S, Morita A, Ishibashi T.Prediction model for 3-year rupture risk of unruptured cerebral aneurysms in Japanese patients.Ann Neurol.2015,77(6):1050-1059.)

　　上述为日本的研究数据，并不一定适合中国人的情况。对此上海华山医院开展的国家十二五科技支撑计划课题，就是针对脑动脉瘤微创治疗时机和方案优化的研究，纳入评分系统的因素包括：动脉瘤的大小、位置、形态、患者的年龄、高血压和出血史。经过10年前瞻性对列研究，结果表明〈3分为低风险，4-6为中风险，7分以上为高风险，以此作为治疗的依据具有简便、可靠的特点。当然颅内动脉瘤的破裂风险还与血流动力学、血管壁的炎性浸润有关，这些可以通过CFD和高分辨MR来进行判断，但因它们相对复杂而且结论尚需验证，有望在进一步的研究中纳入。

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